통풍, 퓨린이 많은 음식만 피하면 해결될까?

요산 대사와 인슐린 저항성으로 풀어보는 통풍의 영양학

 우리가 흔히 말하는 통풍(Gout)은 혈액 내 요산(Uric acid)이 증가하고, 관절과 주변 조직에 요산나트륨 결정(Monosodium urate crystal)이 침착하면서 염증반응을 일으키는 질환이다. 젊은 남성에서 많이 나타나는 통풍은 실제로 우리 주변에 정말 많이 만나게 되는 질환 중 하나이다. 예전 90년대 대학생이었던 꽤 오래된 사람인 필자로서는 같은 동년배 남학생들이 걸리기 시작하는 이상한 만성 질환으로 무슨 젊은 나이에 걸리는 만성병이 있나? 하는 의문을 가지게 한 미지의 질환이었다. 여기에 하필이면 통풍에 걸린 내 어린 친구는 약간 통통하면서도 고기와 술을 꽤 즐겨했기에, 전형적인 통풍인의 인상과 겹쳤던 것도이 사실이었다. 

과거에는 흔히 통풍을 고기와 술을 많이 섭취하는 사람에게 발생하는 질환으로 잘못 인식하였다. 그러나 통풍은 단순히 특정 식품의 과잉 섭취만으로 설명될 수 있는 질환이 아니다. 

사실 통풍은 요산의 생성과 배설, 유전적 요인, 신장 기능, 비만과 인슐린 저항성, 식생활이 복합적으로 관여된 질환이다.

따라서 통풍의 영양관리는 퓨린이 많은 음식을 제한하는 것에서 출발하되, 요산 대사뿐 아니라 전반적인 대사건강을 함께 관리하는 방향으로 접근해야 한다.

1. 통풍의 시작은 요산 대사의 불균형이다

요산은 체내 퓨린(Purine)이 분해되는 과정에서 생성되는 최종 대사산물이다.

퓨린은 DNA와 RNA를 구성하는 물질이며, 음식으로 섭취할 뿐 아니라 체내 세포의 대사과정에서도 지속적으로 생성되고 분해된다.

퓨린 대사의 마지막 단계에서 잔틴 옥시도리덕테이즈(Xanthine oxidoreductase)가 요산 생성에 관여한다.

생성된 요산은 주로 신장을 통해 뇨로 배설되며 일부는 장을 통해 배출된다.

혈중 요산 농도가 높아지는 원인은 크게 두 가지이고 그 상세 요인은 다음과 같다.

 - 요산 생성 증가: 퓨린 대사 증가, 과도한 음주, 일부 식품 및 대사적 요인

 - 요산 배설 감소: 신장 기능 저하, 요산 수송체의 기능 차이, 인슐린 저항성 및 일부 약물의 영향

실제로 고요산혈증은 요산 생성 증가뿐 아니라 신장과 장을 통한 요산 배설 기능에 문제가 생길 때 발생한다.

요산은 혈액 내에서 약 6.8 mg/dL 이상의 농도가 되면 생리적 조건에서 결정 형성이 쉬워진다. 

다만 실제 결정 형성에는 온도, pH 및 국소 조직 환경도 영향을 미친다.[1,2]

결론적으로 혈중 요산이 높다고 모두 통풍이 발생하는 것은 아니다. 반대로 급성 통풍 발작중에도 혈중 요산 수치가 정상 범위로 측정될 수도 있다.

따라서 통풍은 단순히 한 번의 요산 수치만으로 어떻다 라고 판단할 수 없다.

2. 통풍과 인슐린 저항성은 왜 함께 나타날까?

많은 경우 통풍 환자에게서 비만, 고혈압, 이상지질혈증, 제2형 당뇨병 및 만성콩팥병이 함께 관찰되는 경우가 많다. 물론 아닌 경우도 꽤 있다. 

하지만 특히 인슐린 저항성은 요산 대사와 밀접한 관계가 있다고 알려지고 있다.

인슐린 저항성이 발생하면 이를 보상하기 위해 혈중 인슐린 농도가 증가할 수 있다. 이러한 고인슐린혈증은 신장의 요산 재흡수에 영향을 주어 요산 배설을 감소시키는 방향으로 작용할 수 있다.[2]

따라서, 통풍 환자에서 요산 수치뿐 아니라 체중, 혈압, 혈당 및 신장 기능을 평가하여 관리해야 대사적 위험요인을 놓치지 않고 조기에 대응할 수 있다.

그러나 요산과 대사질환 사이의 연관성이 모두 그렇다라고 판단되기는 어렵기에, 직접적인 인과관계를 의미하는 것은 아니라고 볼 수 있다.

그러므로 통풍의 영양학적 관리라 하면, 요산 수치와 함께 “전반적인 대사건강”을 평가하고 관리하는 것이 중요하다.

3. 퓨린이 많은 음식, 모두 피해야 할까?

그럼 퓨린 섭취량이 증가하면 요산 생성에 영향을 줄 수 있을까? 상당히 맞는 이야기이지만, 그러나 모든 퓨린 함유 식품이 통풍 위험에 동일하게 작용하는 것은 아니다.

대표적인 퓨린 공급원은 육류, 내장류, 일부 생선과 해산물, 콩류 및 채소류이다.

대규모 전향적 코호트 연구에서는 육류와 해산물 섭취량이 많을수록 통풍 발생 위험이 높아지는 경향이 관찰되었다. 반면 퓨린이 풍부한 채소는 통풍 위험 증가와 유의한 관련성을 보이지 않았다.[3]

이는 식품에 포함된 퓨린의 양뿐 아니라 식품 전체의 영양학적 특성과 식사 패턴을 함께 고려해야 한다는 의미이다. 바꾸어 말하면 퓨린이 높은 채소와 콩을 너무 피할 필요가 없다는 뜻이다. 아래는 식품군별 관리 방향에 대ㅐ 정리한 것이다. 

통풍 환자에게 필요한 것은 모든 단백질 식품을 제한하는 식사가 아니다.

단백질 섭취를 지나치게 줄이면 근육량 유지와 전반적인 영양상태에 불리할 수 있다.

따라서 단백질 공급원의 종류와 섭취량을 조절하면서 충분한 영양을 유지하는 접근이 필요하다.

4. 술과 과당은 왜 요산을 증가시킬까?

통풍 관리에서 주의해야 할 대표적인 식생활 요인은 알코올과 과도한 과당 섭취이다.

알코올은 체내 ATP 대사를 변화시켜 요산 생성을 증가시킬 수 있으며, 요산 배설에도 불리하게 작용할 수 있다.

특히 맥주는 알코올뿐 아니라 퓨린 성분도 포함하고 있어 통풍 관리에서 주의가 필요하다.

과당(Fructose)은 간에서 대사되는 과정에서 ATP 소모와 퓨린 분해를 촉진하여 요산 생성을 증가시킬 수 있다.

과당 함유 음료를 자주 섭취하는 식습관은 통풍 위험 증가와 관련된다는 역학연구 결과도 보고되었다.[4]

여기서 중요한 것은 과당을 포함한 모든 식품을 동일하게 취급해서는 안 된다는 점이다.

과일은 과당을 포함하지만 식이섬유, 수분, 비타민 및 다양한 식물성 성분도 함께 제공한다.

따라서 통풍 예방을 위해 과일 전체를 제한하기보다는 설탕이 첨가된 음료, 과당이 많은 가당 음료 및 과도한 당류 섭취를 줄이는 것이 우선이겠다.

5. 체중 감량은 통풍 관리에 도움이 될까?

과체중과 비만은 고요산혈증 및 통풍 위험과 관련된다.

따라서 과체중과 비만이라면, 체중 감량은 인슐린 저항성과 신장의 요산 처리에 영향을 주어 혈중 요산 농도 개선에 도움이 될 수 있다.

미국류마티스학회(ACR)의 2020년 통풍 관리 가이드라인에서는 과체중 또는 비만이 있는 통풍 환자에게 체중 감량을 조건부로 권고한다.[1]

그러나 체중 감량의 속도와 방법도 중요하다.

극단적인 열량 제한, 장기간 단식, 급격한 체중 감소는 일시적으로 요산 농도를 증가시키거나 통풍 발작을 유발할 수 있다.

특히 케톤체 생성이 증가하는 상황에서는 요산 배설이 감소할 수 있어 주의가 필요하다.

따라서 통풍 환자의 체중관리는 단기간의 급격한 감량보다는 적절한 에너지 섭취와 지속 가능한 식사 패턴을 기반으로 진행하는 것이 바람직하다.

그러니 이런 이유 때문에라도 케토식이를 필자는 좋아하지 않는,  타당한 이유이기도 하다. 

대부분의 영양학자는 대부분의 상황에서 케토식이를 지지하지 않는다. 

6. DASH 식사와 지중해식 식사는 도움이 될까?

통풍의 식사관리는 단순한 저퓨린 식사에서 균형 잡힌 식사 패턴으로 관심이 바람직하게 확대되고 있다.

대표적인 식사 패턴으로는 영양학자들이 좋아하는 DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식사가 있다.

DASH 식사는 채소, 과일, 통곡물, 저지방 유제품, 견과류 등을 충분히 섭취하고 붉은 육류, 가당 음료 및 포화지방 섭취를 제한하는 방식이다.

무작위 식사중재 연구에서는 DASH 식사가 일반적인 대조 식사에 비해 혈중 요산 농도를 낮추는 결과가 관찰되었다. 특히 기저 요산 농도가 높은 대상자에서 감소 폭이 더 크게 나타났다.[5]

지중해식 식사 역시 체중, 혈당, 혈압 및 심혈관 대사건강을 함께 고려할 수 있는 식사 패턴이다.

다만 이러한 식사 패턴이 모든 통풍 환자에서 약물치료를 대체할 정도의 요산 감소 효과를 보인다고 해석해서는 안 된다.

통풍의 식사관리는 특정 식품 하나를 금지하는 것보다 “지속 가능한” “꾸준히 따라할 수 있는” 식사 패턴으로 개선하는 것이 핵심이다.

7. 비타민 C는 요산을 낮추는 데 도움이 될까?

비타민 C는 통풍과 관련하여 오랫동안 연구되어 온 영양소중 하나이다.

비타민 C 섭취량이 높을수록 통풍 발생 위험이 낮게 나타난 전향적 관찰 연구가 보고된 바 있다.[6]

그러나 통풍 예방과 이미 발생한 통풍의 치료는 구분해야 한다.

통풍환자를 대상으로 한 비타민 C 보충에 관한 임상시험에서는 혈중 요산 감소 효과가 제한적이거나 임상적으로 충분하지 않은 결과가 관찰되었다.

이에 따라 미국류마티스학회는 통풍 환자에게 요산 저하를 목적으로 비타민 C 보충제를 새롭게 추가하는 것을 조건부로 권고하지 않는다.[1]

이는 비타민 C가 불필요한 영양소라는 의미가 아니다.

비타민 C는 정상적인 항산화 기능과 결합조직 형성 등에 필요한 필수영양소이다.

다만 필수영양소의 충분한 섭취와 통풍 치료를 위한 고용량 보충은 서로 다른 문제이다.

통풍 환자는 비타민 C를 결핍 없도록은 섭취하되, 고용량 보충제로서  요산 저하를 위한 어떤 치료제로 기대하는 것은 적절하지 않다.

8. 타트체리와 유제품, 통풍에 대한 근거는 어느 정도일까?

통풍에 대한 연구 중, 체리와 저지방 유제품들도 통풍과 관련하여 연구되어 왔다.

체리는 안토시아닌을 비롯한 폴리페놀 성분을 함유하고 있으며, 일부 관찰연구에서는 체리 섭취와 통풍 발작 위험 감소 사이의 연관성이 보고되었다.[7]

그러나 이러한 결과만으로 체리 또는 체리 추출물이 통풍을 예방하거나 치료한다고 결론 내리기는 어렵다. 

저지방 유제품의 경우 전향적 코호트 연구에서 섭취량이 많을수록 통풍 발생 위험이 낮은 경향이 관찰되었다.[3]

우유 단백질과 요산 배설 사이의 관계가 제시되어 왔으나, 특정 유제품이나 단백질 보충제를 통풍 치료제로 권고하기에는 근거가 충분하지 않다.

9. 물을 많이 마시면 요산이 배출될까?

요산은 신장을 통해 배설되므로 적절한 수분 상태를 유지하는 것이 중요하다.

탈수는 혈중 요산 농도와 신장의 요산 배설에 불리한 영향을 줄 수 있다.

그러나 물을 많이 마시는 것만으로 통풍을 치료하거나 혈중 요산을 목표 수준까지 낮출 수 있는 것은 아니다.

수분 섭취량은 체중, 활동량, 기온, 신장 기능 및 동반 질환에 따라 달라져야 한다.

특히 만성콩팥병이나 심부전으로 수분 섭취 제한이 필요한 환자에게 일률적으로 많은 물을 권고하는 것은 적절하지 않다.

따라서 통풍 환자의 수분관리는 탈수를 예방하되 개인의 건강상태를 고려하여 조절해야 한다.

10. 요산 수치가 높으면 반드시 약을 먹어야 할까?

고요산혈증과 통풍은 동일한 개념이 아니다.

혈중 요산 농도가 높더라도 통풍 발작이나 요산 결정 침착으로 인한 증상이 없는 경우는 무증상 고요산혈증으로 알려져있다.

반면 통풍 발작이 반복되거나 통풍결절이 있거나, 통풍으로 인한 관절 손상이 확인된 환자에서는 장기적인 요산저하 치료가 중요하다.

미국류마티스학회는 요산저하 치료를 받는 통풍 환자에게 일반적으로 혈중 요산 농도를 6 mg/dL 미만으로 유지하는 목표지향적 치료를 권고한다.[1]

대표적으로 알로푸리놀(Allopurinol) 등은 요산 생성을 억제하는 약물이다.

이러한 약물치료는 식사관리와 역할이 다르다. 즉, 식사와 생활습관 개선은 요산 대사와 동반 대사질환 관리에 도움을 줄 수 있지만, 이미 형성된 요산 결정의 장기적 제거와 반복 발작 예방에는 적절한 약물치료가 필요할 수 있다.

갑자기 관절이 붉게 붓고 심한 통증이 발생한 경우에는 감염성 관절염 등 다른 질환과 감별해야 하므로 의료진의 진료가 필요하다.

11. 통풍 환자의 건강기능식품, 무엇을 고려해야 할까?

통풍 환자가 건강기능식품을 선택할 때에는 요산 감소를 표방하는 특정 성분을 찾는 것보다 영양상태와 동반 질환, 복용 약물 및 신장 기능을 먼저 확인하는 것이 중요하다.

특히 다음 사항을 고려할 필요가 있다.

첫째, 영양소 결핍 여부를 확인한다.

식품 제한이 많거나 체중 감량을 진행하는 경우에는 영양소 섭취가 불균형해질 수 있다. 식사평가를 통해 부족한 영양소가 있는지 확인한다.

둘째, 신장 기능과 복용 약물을 고려한다.

통풍은 만성콩팥병과 동반되는 경우가 있다. 따라서 미네랄 및 기타 보충제의 섭취는 신장 기능과 약물 복용 여부를 함께 고려해야 한다.

셋째, 건강기능식품의 역할을 구분한다.

비타민, 미네랄 및 기타 기능성 성분은 영양상태 유지나 인정된 생리적 기능을 위해 활용할 수 있지만, 통풍 발작의 치료나 요산저하제를 대체하는 수단으로 사용해서는 안 된다.

특히 통풍에 대한 임상적 유효성이 충분히 입증되지 않은 성분을 요산 저하 기능이 있는 것처럼 설명하는 것은 적절하지 않다.

12. 통풍에 대한 뉴트리미 맞춤영양의 원칙

통풍은 특정 음식을 지나치게 많이 먹어서 발생하는 단순한 식생활 질환이 아니다.

요산의 생성과 배설, 유전적 요인, 신장 기능, 인슐린 저항성 및 체중 상태가 복합적으로 관여한다.

따라서 통풍 환자의 영양관리는 다음과 같은 평가에서 시작할 필요가 있다.

요산 대사: 혈중 요산 농도, 통풍 발작 이력, 요산저하제 복용 여부

신장 기능: 크레아티닌, 사구체여과율(eGFR), 신장질환 여부

대사건강: 체중, 허리둘레, 혈압, 혈당 및 지질 지표

식생활: 알코올, 육류, 해산물, 가당 음료, 단백질 섭취 패턴

영양상태: 식사 제한에 따른 영양소 부족 가능성, 건강기능식품 섭취 및 약물 복용 현황

이러한 평가를 바탕으로 식품 제한의 필요성과 영양소 섭취의 적절성을 함께 판단해야 한다.

통풍 환자에게 필요한 영양관리는 무조건 음식을 줄이는 것이 아니라, 요산 대사에 불리한 식습관을 개선하면서 충분한 영양을 유지하게 하는 것이다.

결론

통풍의 영양학적 관리에서 가장 중요한 것은 퓨린이 많은 식품을 무조건 피하는 것이 아니다.

과도한 음주와 가당 음료 섭취를 줄이고, 적절한 체중을 유지하며, 신장 기능과 대사건강을 함께 관리해야 한다.

또한 비타민 C, 체리 및 특정 기능성 성분에 대한 연구 결과를 해석할 때에는 관찰연구에서 확인된 연관성 수준과 임상시험에서 검증된 효과를 구분해야 한다.

통풍은 식사만으로 해결할 수 있는 질환이 아니지만, 식생활 관리는 통풍의 장기적인 건강관리에서 중요한 역할을 하는 것은 맞다.

뉴트리미 insight - one point care

“통풍의 영양관리는 퓨린을 무조건 줄이는 것이 아니라, 요산이 생성되고 배설되는 대사 환경을 ‘함께’ 관리하는 것이다.”

뉴트리미 건강영양연구소는 통풍 환자의 영양관리를 단순한 식품 제한이 아닌, 요산 대사·신장 기능·대사건강·영양상태를 함께 고려하는 개인맞춤영양의 관점에서 접근합니다.

잘 관리해서 오랫동안 건강하게. 건강은 유행이 아니니까요.

참고문헌

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2020;72(6):744–760.

2. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. The Lancet. 2016;388(10055):2039–2052.

3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine. 2004;350(11):1093–1103.

4. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7639):309–312.

5. Juraschek SP, Gelber AC, Choi HK, Appel LJ, Miller ER III. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet and Sodium Intake on Serum Uric Acid. Arthritis & Rheumatology. 2016;68(12):3002–3009.

6. Choi HK, Gao X, Curhan G. Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study. Archives of Internal Medicine. 2009;169(5):502–507.

7. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi HK. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis & Rheumatism. 2012;64(12):4004–4011.

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